Anmeldung zum Erstgespräch

Anmeldung zum Erstgespräch vor der Aufnahme einer Psychotherapie

Zur Anmeldung zu einem Erstgespräch in meiner Praxis benötige ich einige Basisinformationen von Ihnen, welche jetzt schon der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen und von mir unbedingt vertraulich behandelt werden.
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Wurde in den letzten zwei Jahren bereits eine ambulante Psychotherapie durchgeführt?
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Haben Sie sich bereits einer stationär-psychiatrischen Behandlung unterzogen?
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Folgende Beschwerden veranlassen mich psychotherapeutische Hilfe zu suchen:

Zu welchen Zeiten können Sie langfristig und für die Dauer einer Therapie Termine wahrnehmen? Bitte selektieren Sie Zutreffendes:
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Sie müssen zustimmen

Mit der Angabe meiner persönlichen Emailadresse erkläre ich mich - im Sinne des Datenschutzgesetzes- mit der Übermittlung von digitaler Post organisatorisch-administrativer Natur (Terminvorschläge, Anträge usw.) einverstanden.

Sie müssen zustimmen

Weiterhin verpflichte ich mich, den mit der Praxis vereinbarten Erstgesprächstermin wahrzunehmen oder gegebenenfalls diesen innerhalb von zwei Werktagen vor dem Termin abzusagen, damit die Praxis diesen noch rechtzeitig anderweitig belegen kann. Im Falle eines Nichterscheinens oder einer kurzfristigen Absage entschädige ich die Praxis entsprechend dem aktuellen Vergütungssatz der gesetzlichen Krankenkassen bzw. der Gebührenordnung der Ärzte und Psychotherapeuten. Das Ausfallhonorar entfällt natürlich, wenn die Praxis den kurzfristig abgesagten Termin doch anderweitig vergeben konnte. Mir steht frei, den Beweis eines geringeren Schadens zu erbringen.

Praxis für Psychotherapie

Simone Baumann
Bahnhofsplatz 2
51674 Wiehl (Bielstein)

+49 (0)2262 84 90 897

www.therapie-baumann.de
info@therapie-baumann.de

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