Anmeldung zum Erstgespräch Anmeldung zum Erstgespräch vor der Aufnahme einer Psychotherapie Zur Anmeldung zu einem Erstgespräch in meiner Praxis benötige ich einige Basisinformationen von Ihnen, welche jetzt schon der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen und von mir unbedingt vertraulich behandelt werden. Vor- & Nachname(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Geburtsdatum(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Familienstand(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Straße(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. PLZ und Ort(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Persönliche E-Mail-Adresse(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Aktuelle Telefonnummer(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Gegenwärtiger Beruf(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Bitte selektieren Sie zutreffende Angaben: Kostenträger(*) Gesetzliche KrankenkassePrivatversicherung mit BeihilfePrivatversicherung ohne BeihilfeSelbstzahler Bitte Auswahl vornehmen. welche(*) Bitte Feld vollständig ausfüllen. Wurde in den letzten zwei Jahren bereits eine ambulante Psychotherapie durchgeführt? NeinJa Invalid Input Ja, und zwar eine(*) Verhaltenstherapietiefenpsychologisch fundierte PsychotherapiePsychoanalyse Invalid Input Haben Sie sich bereits einer stationär-psychiatrischen Behandlung unterzogen? NeinJa Invalid Input KopfschmerzenSchwindelSchwächeperioden (Ohnmacht)MüdigkeitHerzrhythmusstörungenMagenbeschwerdengestörtes EssverhaltenVerdauungsstörungenSchlafstörungenSpannungszuständeübermäßiger AlkoholkonsumZitternEinnehmen von BeruhigungsmittelnEinnehmen von SchlafmittelnEinnehmen von BetäubungsmittelnPanikattackenZwängeein unkontrolliert-exzessives VerhaltenEifersuchtWahrnehmungsproblemesexuelle ProblemeBelastungen im BerufslebenBelastungen im SoziallebenBelastungen im PrivatlebenMinderwertigkeitserlebenResignationenVermeidung von SozialkontaktenUnfähigkeit Entscheidungen zu treffen oder "Nein" zu sagenKonzentrationsstörungenWutreaktionen oder ein häufiges StreitverhaltenProbleme mit Gewalt oder mit dem GesetzSelbstverletzungenSuizidgedankenSuizidversuch(e) Invalid Input Folgende Beschwerden veranlassen mich psychotherapeutische Hilfe zu suchen: Sonstiges Nehmen Sie zurzeit Psychopharmaka ein? Falls ja, bitte geben Sie diese an Zu welchen Zeiten können Sie langfristig und für die Dauer einer Therapie Termine wahrnehmen? Bitte selektieren Sie Zutreffendes: Montag 10.00-11.00 Uhr11.00-12.00 Uhr12.00-13.00 Uhr13.00-14.00 Uhr14.00-15.00 Uhr15.00-16.00 Uhr16.00-17.00 Uhr17.00-18.00 Uhr18.00-19.00 Uhr19.00-20.00 Uhr Invalid Input Dienstag 10.00-11.00 Uhr11.00-12.00 Uhr12.00-13.00 Uhr13.00-14.00 Uhr14.00-15.00 Uhr15.00-16.00 Uhr16.00-17.00 Uhr17.00-18.00 Uhr18.00-19.00 Uhr19.00-20.00 Uhr Invalid Input Mittwoch 10.00-11.00 Uhr11.00-12.00 Uhr12.00-13.00 Uhr13.00-14.00 Uhr14.00-15.00 Uhr15.00-16.00 Uhr16.00-17.00 Uhr17.00-18.00 Uhr18.00-19.00 Uhr19.00-20.00 Uhr Invalid Input Donnerstag 10.00-11.00 Uhr11.00-12.00 Uhr12.00-13.00 Uhr13.00-14.00 Uhr14.00-15.00 Uhr15.00-16.00 Uhr16.00-17.00 Uhr17.00-18.00 Uhr18.00-19.00 Uhr19.00-20.00 Uhr Invalid Input Datenschutz(*) Ich stimme zu Sie müssen zustimmen Mit der Angabe meiner persönlichen Emailadresse erkläre ich mich - im Sinne des Datenschutzgesetzes- mit der Übermittlung von digitaler Post organisatorisch-administrativer Natur (Terminvorschläge, Anträge usw.) einverstanden. Erstgesprächstermin(*) Ich stimme zu Sie müssen zustimmen Weiterhin verpflichte ich mich, den mit der Praxis vereinbarten Erstgesprächstermin wahrzunehmen oder gegebenenfalls diesen innerhalb von zwei Werktagen vor dem Termin abzusagen, damit die Praxis diesen noch rechtzeitig anderweitig belegen kann. Im Falle eines Nichterscheinens oder einer kurzfristigen Absage entschädige ich die Praxis entsprechend dem aktuellen Vergütungssatz der gesetzlichen Krankenkassen bzw. der Gebührenordnung der Ärzte und Psychotherapeuten. Das Ausfallhonorar entfällt natürlich, wenn die Praxis den kurzfristig abgesagten Termin doch anderweitig vergeben konnte. Mir steht frei, den Beweis eines geringeren Schadens zu erbringen. Absenden