Anmeldung zum Erstgespräch

Anmeldung zum Erstgespräch vor der Aufnahme einer Psychotherapie

Zur Anmeldung zu einem Erstgespräch in meiner Praxis benötige ich einige Basisinformationen von Ihnen, welche jetzt schon der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen und von mir unbedingt vertraulich behandelt werden.
Vor- & Nachname(*)
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Geburtsdatum(*)
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Familienstand(*)
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Straße(*)
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PLZ und Ort(*)
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Persönliche E-Mail-Adresse(*)
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Aktuelle Telefonnummer(*)
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Gegenwärtiger Beruf(*)
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Bitte selektieren Sie zutreffende Angaben:
Kostenträger(*)

Bitte Auswahl vornehmen.

welche(*)
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Wurde in den letzten zwei Jahren bereits eine ambulante Psychotherapie durchgeführt?
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Ja, und zwar eine(*)
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Haben Sie sich bereits einer stationär-psychiatrischen Behandlung unterzogen?
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Folgende Beschwerden veranlassen mich psychotherapeutische Hilfe zu suchen:
Sonstiges

Nehmen Sie zurzeit Psychopharmaka ein? Falls ja, bitte geben Sie diese an

Zu welchen Zeiten können Sie langfristig und für die Dauer einer Therapie Termine wahrnehmen? Bitte selektieren Sie Zutreffendes:
Montag
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Dienstag
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Mittwoch
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Donnerstag
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Datenschutz(*)
Sie müssen zustimmen

Mit der Angabe meiner persönlichen Emailadresse erkläre ich mich - im Sinne des Datenschutzgesetzes- mit der Übermittlung von digitaler Post organisatorisch-administrativer Natur (Terminvorschläge, Anträge usw.) einverstanden.

Erstgesprächstermin(*)
Sie müssen zustimmen

Weiterhin verpflichte ich mich, den mit der Praxis vereinbarten Erstgesprächstermin wahrzunehmen oder gegebenenfalls diesen innerhalb von zwei Werktagen vor dem Termin abzusagen, damit die Praxis diesen noch rechtzeitig anderweitig belegen kann. Im Falle eines Nichterscheinens oder einer kurzfristigen Absage entschädige ich die Praxis entsprechend dem aktuellen Vergütungssatz der gesetzlichen Krankenkassen bzw. der Gebührenordnung der Ärzte und Psychotherapeuten. Das Ausfallhonorar entfällt natürlich, wenn die Praxis den kurzfristig abgesagten Termin doch anderweitig vergeben konnte. Mir steht frei, den Beweis eines geringeren Schadens zu erbringen.

Praxis für Psychotherapie

Simone Baumann
Mediascher Gasse 14
51674 Wiehl (Drabenderhöhe)

+49 (0) 2262 69 96 466
+49 (0) 2262 69 96 467

www.therapie-baumann.de
info@therapie-baumann.de

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